Ciclo
menstrual
Duas
células duas gonodotrofinas
Amenorréia
secundária
Teste
progesterona :
Anovulação
hiperandrogênica ( SOP)
Clínica
: - Irregularida
mentrual
- Hirsutismo
- Obesidade central
- Infertilidade por fator ovulatório
- HAS
Critérios
diagnósticos ( 2 dos 3 critérios dão diagnóstico)
- Oligo
ou anovulação
- Sinais clínicos e ou bioquimicos de
hiperandrogenismo
- Ovário policistico a ultrassonografia : 12
ou mais folículos
medindo 1 a 9 mm de diâmetro e/ou volume
ovariano
aumentado. ( >10cm cúbicos)
Tratamento
: Irregularidade = Acetato de ciproterona
Hirsutismo = Acetato de ciproterona + Tratamento coméstico
Infertilidade = Citrato de clomifeno
Resistência a insulina = metformina
Dieta e exercicio físico : Sempre indicar
Infertilidade
Conceito
: 1
ano tentando engravidar, com relações frequentes
Fator masculino 35% dos casos
Exame
: Espermograma
-
Concentração > 5 milhões = inseminação
-
Concentração entre 3 e 5 milhões = FIV convencional (
fecundação in vitro convencional)
-
Concentração < 3 milhões e/ou menor que 5% com motilidade progressiva = FIV
com micromanipulação de gametas OU FIV + ICSI
Fator tuboperitoneal 35% dos casos
Exame : histerossalpingografia ( exame
inicial = pervidade tubária)
Resultado do exame : Cotte positiva = permeabilidade tubária.
Em caso de Cotte
negativo = videolaparoscopia diagnóstico
e terapêutico ( P Ouro)
Conduta : - Obstrução distal e cornual em mulher < 35 anos = videolaparoscopia. Se a desobstrução não for possível faz-se FIV.
- Mulher < 35 anos = FIV
Climatério
Conceito
: Ausência
de mesntruação nos 12 meses anteriores.
Sintomas
precoces : Fogachos à TRH, antidepressivos.
Irregularidade mesntrual à ACO,
progestágenos.
Fatores
de risco : - Idade - Tabagismo - Sedentarismo
- Alcool
- História familiar
TRH : Estrógeno + progestágenos combinados contínuo
Contraindicação absoluta : - Ca de mama atual ou prévio
- Ca de endométrio atual ou prévio
- TEP e TVP atuais.
- Sangramento vaginal de origem indeterminado
- Doença hepática
ativa
Anticoncepção
Contraindicações
ao ACO e injetáveis mensais (combinados)
- Mutações trombogênicas
- Amamentação entre 6 semanas e 6 meses
- Fumo maior
ou igual a 35 anos : Mais de 15 cigarros (categoria 4)
- História de TVP e TEP atual ou prévia
- Doença cardiaca isquemica
- AVC atual ou prévio
- Enxaqueca com aura
Contraindicação
ao DIU
- Gravidez
- CA de colo uterino
- Ca de endométrio
- DIP atual
-Alterações anatômicas que distorcem a cavida
uterina
- Câncer de mama
Contraindicações
aos injetáveis trimestrais ( progesterona sistêmica)
# Só CA de mama atual
Anticoncepção de emergência
- Levogenestrel
1,5mg dose única o mais rápido possível ou 0,75mg de 12 em 12 horas
Obs : Preferencialmente
antes de 72 horas / Não tem contraindicação.
Endometriose
Clínica
: -
Dismenorreia progressivas
-
Dispareunia
-
Dor pélvica crônica
-
Infertilidade
Obs
: Endometriose
não justifica sangramento anormal
Fatores
de risco : - Menarca precoce
-
Ciclos menstruai curtos
-
Nuliparidade
- Fluxo
mesntrual aumentado
Localização
mais frequente : - Mais frequente no ovário
Localização
extragenital mais frequente : - Intestino
Diagnóstico
: - Videolaparoscopia : Procedimento de escolha, pois
permite a biópsia de lesões suspeitas, está indicada na presença de dor e na
falha do tratamento clínico.
Tratamento
clínico : - Danazol
- Gestrinoma
- Análogo de GNRH
-
Progestágenos
Tratamento
cirurgico :
Indicação
: -
Endometrioma > 3cm
- Infertilidade
(laparoscopia)
- Insucesso no tratamento
clínico
Objetivo
:
- Ressecção dos focos endometrióticos e cistectomia
dos endometriomas.
Cirurgia
definitiva
Indicação
: -
Futuro reprodutivos não desejado
-
Sintomas incapacitantes após tratamento clínico e cirurgia
conservadora.
# Histerectomia com ou
sem retirada dos ovários. Jovem tentar não retirar os ovários.
SUA
( Sangramento uterino anormal)
Menorragia
: Intervalos regulares, fluxo excessivos e duração prolongada
Metrorragia
:
Intervalos irregulares, duração prolongada e fluxo normal
Hiper
e Hipomenorréia : Relacionado ao fluxo
Poli
e oligomenorréia : Relacionado a frequência
Principais
causas por faixa etária :
Neonatal
: Estimulação
pele estrogênio materno.
Criança
: Pensar
sempre em corpo estranho.
Adolescente
: Imaturidade
do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (SUD)
Jovem
de 20-40 anos : Anormalidade da gestação seguida de SUD.
Perimenopausa
: Alterações
anatômicas ( pólipos, leiomiomas submucosos, adenomioma.
Pós
menopausa : TRH 30%, atrofia genital 30% e CA de
endométrio 15%
Afecções benigna do útero
Leiomioma :
Diagnóstico
: Histopatológico
Exames
complementares : USGTV
; mais acessível.
Indicação
de embolização : Sintomáticos com miomas volumosos e
múltiplos, não pediculado e não degenerativo e que desejem preservar o útero.
Tratamento
clínico : Danazol, gestrinoma, análogo de GNRH, inibidores de
aromatase e DIU de levogenestrel.
Adenomiose : Tecido endometrial entre as fibras
musculares.
Diagnóstico de certeza : Histopatológico
Tratamento : Histerectomia.
Pólipos endometriais :
História clínica : SUA e infertilidade.
Dicas de prova : Métodos de imagem não são capazes de
diferenciar pólipos benignos dos malignos. Assim a ressecção cirúrgica dos
pólipos deve ser sempre indicada.
Diagnóstico definitivo :
Histeroscopia
Tratamento :
Polipectomia histeroscópica
Mioma
Subtipos :
Seroso - Não sangra
Intramural - Justifica um sangramento
Submucoso - Mais sangrante
Conduta : Assintomático : Não faz nada
Sintomáticos leves a
moderados : Expectante
Sintomáticos intensos –
sagramento abundante :
Nulipara : Miomectomia (laparoscopia ou histeroscopia)
Multipara : Histerectomia
Degeneração : Mais comum é a hialina.
Sarcomatosa muito rara
Obs : Mioma raramente vira câncer.
Vulvovaginites
Vaginose bacteriana (gardinerela)
Corrimento : Branco acinzentado de odor fétido
PH : > 4,5
Teste das aminas ( teste de whiff) : positivos em 70% das vezes.
Sobre o teste : Hidróxido
de potássio 10% sobre uma gota da secreçãofaz liberar duas susbstâncias
fétidas, cadaverina e putrescina.
Exame microscópio a fresco da lesão : presença de Clues Cells
Hidróxido de potássio 10% no exame
microscópico a fresco :
não tem valor
Tratamento : Metronidazol 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias.
Manejo : Não trata o parceiro.
Candidiase vulvovaginal :
Corrimento : Corrimento esbranquiçado (leite coalhado)
aderente as paredes.
PH : 4,0 – 4,5
Teste das aminas ( teste de whiff) :
Negativo
Exame microscópio a fresco da secreção :
Pseudo hifas.
Hidróxido de potássio no exame microscópio a
fresco : Elimina outros elementos celulares, permitindo a visualização das pseudo hifas a
microscopia direta em 70% dos casos.
Tratamento :
- Miconazol creme
- Fluconazol 150mg dose
única
Trocomoniase
Corrimento : Amarelo esverdeado, bolhose, de odor fétido,
prurido, dispareunia e sintomas urinários.
PH : 5,0 – 6,0
Teste das aminas ( whiff teste) : frequentemente positivo
Exame microscópio a fresco : Protozoário móvel e PNM ++++
Hidróxido de potássio 10% no exame
microscopio a fresco :
não tem valor..
Tratamento :
Metronidazol 2g, VO, dose única.
Manejo do parceiro :
Tratamento e abstinência.
Sinais : Colpite difuso
ou focal, com aspecto de framboesa ou de morango, teste de scheller : aspecto
tigroide ou de pele de onça
Úlceras genitais
Sífilis primária
Agente
: Treponema
pallidum
Número
de úlceras : Única. Desaparece em 3 semanas.
Sensibilidade
: indolor
Adenopatia
: Uni
ou bilateral.
Diagnóstico
: Campo
escuro /VDRL/FTABS
Tratamento
: Penicilina
benzatina 2.400.000 IM dose única
Fistulização
: Não
Aspecto
:
Bem delimitado, fundo liso, limpo, brilhante.
Herpes vírus
Agente : HSV 1 (
lesões orais) e HSV 2 ( lesões genitais)
Número de úlceras : Múltiplas
Sensibilidade : Doloroso
Adenopatia : Bilateral e dolorosa
Diagnóstico : Citologia – citodiagnóstico de tzanck ;
multinucleação e balonização celular. Imunoflorescência – anticorpos monoclonais.
Tratamento : Aciclovir 400mg 8/8 hotas por 7 dias.
Fistulização : Não
Tratamento do parceiro : Somente se sintomático
Donovanose
Agente : Klebsiella
granulomatis
Número de úlceras : única ou múltiplas ( crônicas)
Sensibilidade : Indolor
Adenopatia : Não existe
Diagnóstico : Esfregaço com coloração de whight
giensa ou leishman
Tratamento : Doxiciclina 100mg 12 em 12 horas por 21
dias.
Fistulização : Não
Tratamento do parceiro : Não
Cancro mole
Agente : Haemophilus ducreyi
Número de úlceras : única ou múltiplas.
Sensibilidade : Doloroso
Adenopatia : Presente em 50%, unilateral, 7-14 dias
após a ulceração.
Diagnóstico : bacteriocopia ( gram ou giensa)
Tratamento : Azitromicina 1g em dose única.
Fistulização : Presente ( por orifício único)
Tratamento do parceiro : Sim
Aspecto : Fundo sujo e friável
Linfogranuloma
venéreo
Agente : Chlamdia trachomatis
Número de úlceras : Única – desaparece sem sequela
Sensibilidade : Indolor
Adenopatia : Inguinal, crônica, unilateral e
dolorosa.
Diagnóstico :
Tratamento : Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas
14-21dias.
Fistulização : Sim, em bico de regador.
DIP
( Doença inflamatória pélvica)
Definição : Sindrome
clínica secundária a ascenção e disseminação no trato genital feminino
superior.
Agentes :
Neisseria gonorrhoeae e a chlamydia trachomatis
Diagnóstico : 1
critério elaborado ou definitivos ou 3 critério maiores +1 critério menor.
- Elaborados ou definitivos : - Evidência histopatológica de endometrite.
- VLSC (vídeolaparoscopia) com evidência de
DIP
- Presença ed abscesso tubo-ovariano ou de fundo
de
saco de Douglas em estudo de imagem
- Maiores : - Dor
abdominal infraumbilical ou dor pélvica
- Dor a palpação dos anexos
- Dor a mobilização do colo
uterino
- Menores : - TA
>38C - Leucocitose
- Massa pelvica - Proteixa C reativa
Indicações
das modalidades terapêuticas :
Ambulatorial
: Exame abdominal e ginecológico sem sinais de
pelviperitonite.
Hospitalar : Presença de abscessos tubo-ovarianos ; quadro
grave com sinais de peritonite, náusea, vômito ou febre alta. Gestantes, HIV,
ausência de respota adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 24h
Tratamento ambulatorial no Brasil : Ceftriaxone 250mg IM, dose única.
+
Doxiciclina 100mg, VO, 12 em 12 h
Por 14 dias com ou
sem metroni
dazol 500mg de 12 em 12 horas
Tratamento hospitalar : Clindamicina 900mg IV 8/8 horas
+
Gentamicina IV (2mg/kg) seguido por uma dose
De
manutenção de 1,5mg/kg de 8/8horas..
Manejo do aprceiro :
Se contato 60 dias do aparecimento dos sintomas do aprceiro.
Complicações precoces
: Abscessos tubo-ovariano.
HPV
Subtipos :
16 e 18 à
70% carcinomas cervicais
16à
Mais prevalente e o mais frequente entre o carcinomas de células escamosas.
18à
20% dos tumores e o mais comum entre os adenocarcinomas.
6, 11, 42, 43, 44 à
baixo risco
16, 18, 45, 56 à
alto risco
Tratamento : -
Cauterização
- Substâncias químicas
( ácido tricloroacético)
- Ressecção cirúrgico
Vacina ministério da
saúde (mulheres de 9 a 26 anos)
- Quadrovalente : Subtipos
(6, 11, 16, 18) à 3 doses (0- 60dias e 180 dias)
Obs : Ofertado em 2014
para meninas de 11 a 13 anos e em 2015 de 9 a 13 anos
Violência sexual
Notificação : SINAN
Conselho
tutelar se < 18 anos.
Exames na admissão : - VDRL
- Hepatites B
- Hepatite C
- Anti HIV
- Hemograma
- transaminase
- Conteúdo vaginal
Profilaxia das doenças não virais :
Gonorréia à Azitromicina 1g dose única
Sífilis à Benzetacil 2.400.000 Im dose única
Clamidia e cancro mole à Ceftraixone IM 250mg
Tricomoniase à Metronidazol 2g dose única.
Doença das doenças virais :
Hepatite B : Vacinação
3 doses (0-1-6) + imunoglobulina nos primeiros 14 dias de rpeferência nas
primeiras 24h
HIV : Profilaxia tríplice iniciada nas primeiras
72h e mantida por 4 semanas
Primeira escolha : AZT + 3TC +LPVr
(lopinavir/ritonavir)
Interrupção decorrente
de estupro :
- Só permitidase idade
gestacional < 20 semanas
- Consentimento escrito
obrigatório
- BO não é necessário
- Corpo de delito não é
necessário
Incontinência
urinária
Incontinência
urinária de esforço :
Perda
urinária que ocorre após exercícos, riso, tosse e espirro.
Exames complementares
Cistometria : Mede
a pressão vesical durante o ciclo miccional.
Resultado do exame :
*Defeito esfincteriano
intrinseco = pressão de perda urinária < 60 cm H2O.
*Hipermotilidade do
colo vesical = pressão de perda uretral > 90 H2O
Tratamento clínico :
- Duloxetina - Fenilpropanolamina
Tratamento cirurgico :
Defeito esfincteriano
intriseco : SLING ou TVT
Hipermotilidade do colo
vesical : BURCH (exceto em obesa e paciente com DPOC que é
SLING)
Bexiga
hiperativa ou incontinência urinária de urgência : Perda involuntária de urina acompanhada ou precedida de urgcência miccional.
Exames complementares : Urodinâmica
- Hiperatividade do detrusor : Contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento vesical
na cistometria.
Tratamento clínico :
Drogas antocolinérgicas que bloqueiam os
receptores muscarínicos da bexiga.
- Tolterodina
- Cloridrato de oxibutina
- Imipramina
Afecções das mamas
Descarga
papilar fisiológica
- Descarga provocada
- Multiductal
- Bilateral
- Esporádica
- Multicolorida
Descarga
papilar patológica
- Descarga espontânea
- uniductal
- unilateral
- Água de rocha/ sanguinolenta
- Profusa e persistente.
Principais causas :
1- Papiloma intraductal
2- AFBM e ectasia ductal
3- Carcinoma in situ seguido do invasor
Coloração do derrame papilar VS afecção de
base.
AFBM à seroesverdeado
Papiloma intraductal à Sanguinolento 50% e serosanguinolento 50%
Carcinoma à Água de rocha ou sanguinolenta
Fluxograma derrame papilar
Exame
físico/MMG/USG à Alterado à
Investigar como nódulo ou conforme alteração na MMG/USG
Exame
físico/MMG/USG à Normal à
Multiductal, bilateral, provocada, multicolorida à
Tranquilizar.
Exame
físico/MMG/USG à Normal à
Uniductal, unilateral, espontâneo, água de rocha ou sanguinolento à
Biópsia cirúrgica
Nódulos mamários
Caráter
de benignidade
-
Móveis
-
consistência firme e elástica
-Contorno
regular e margens definidas
Caráter
de malignidade
-
Aderido
-
Consistência endurecida
-
Contorno irregulares
-
descarga papilar sanguinolenta ou em água de rocha.
Fluxograma lesões nodulares
PAAF
à
Nódulo sólido àMMG/USG/biópsia
PAAF
à
Nódulo cístico à Líquido sanguinolento ou nódulo residual à
MMG/USG/Biópsia.
PAAF
à
Nódulo cístico à Líquido típico àCisto
à MMG/USG
alteradaà Biópsia
PAAF
à
Nódulo cístico à Líquido típico àCisto
à
MMG/USG normalà Seguimento
Câncer de mama
Fatores
de risco
- HF 1graus - Uso de ACO
- menarca precoce - Álcool
- Menopausa tardia - Obesos
- Nuliparidade
Quadro
clínico : Secreção água de
rocha ou sanguinolento, uniductal, espontâneo, tumor duro, unilateral e indolor
Diagnóstico
histopatológico
- Core biópsia : nódulo sólido,
microcalcificações agrupadas
- Mamotomia : Estudo de lesões impalpaveis
- Biópsia excisional : Retirada completa das
lesões
- Biópsoa incisional : Retirada de um
fragmento (lesões grandes)
Tipos
histopatológicos
- Carcinoma ductal : Tipo mais comum
- Carcinoma lobular : Maior tendência a
bilateralidade e multicentricidade.
- Carcinoma inflamatório : Pior prognóstico e
metastatização precoce
Rastreamento MS
4 – 49 anos : Exame clínico das mas se alterado mamografia
60 – 69 anos : Exame clínico anual e mamografia anual
35 anos ou mais com tisco
elevado : ECM e mamografia
anual
Mamografia sinais de malignidade :
-
Nódulo apiculado de limite mal definido
-
Microcalcificações <0,5mm pleomórficas e agrupadas.
Classificação de BI
RADS :
- BI RADS 0 : Indetermiando
Conduta : Complementar
com outro método de imagem ou comparar com a mamografia passada.
-BI RADS 1 : Sem
achados mamográficos :
Conduta : Acompanhamento
a cada 2 anos
- BI RADS 2 : Achados
benignos
Conduta : Repetir
exame a cada 2 anos.
- BI RADS 3 : Provavelmente
benigno
Conduta : Frequência
de cancer é de 0,5% - 1,7%. Preconiza-se controle mamográfico semestral por 3
anos para confirmar a establidade da lesão.
- Bi RADS 4 : Suspeita
de malignidade
4A : Suspeição leve
4B : Suspeição moderada
4C : Suspeição alta
Conduta : Avaliação
histopatológica da lesão
- BI RADS 5 : Altamente
sugestivo de malignidade
Conduta : Avaliação
histopatológica da lesão
- BI RADS 6 : Malignidade
confirmada
Conduta : Terapêutica
específica em unidade de tratamento de câncer
Tratamento
Cirurgia conservadoras
: Realizada
em mama com tumores malignos infiltrantes < 20% da área da mama.
Setorectomia – Ressecção
do setor que engloba o tumor, com margem de segurança de 1 cm.
Quadrandectomia – Ressecção
do setor que englobva o tumor, com grande margem de segurança, da pele
suprajacente e da aponeurose do músculo grande peitoral.
EM AMBOS É OBRIGATÓRIO REALIZAR RADIOTERAPIA
Cururgias radicais :
Mastectomias radicais – Realizadas quando tumores infiltrantes, nos
quais o volume ou a multicentricidade não permitem a cirurgia conservadora
Mastectomia radical modificada ( Técnica de PATEY)
- A mais empregada atualmente para os tumores
que ocupam mais de 20% das mamas à Realiza-se a retirada da mama e do pequeno peitoral, associada ao
esvaziamento axilar. Preserva-se o músculo peitoral maior.
Mastectomia radical modificada ( Técnica de Madden)
-
Preserva ambos os músculos peitorais. O esvaziamento axilar também está
indicado.
*
Principal complicação do esvaziamento axilar é a lesão do nervo torácico longo.
( escápula alada)
Câncer de colo uterino
Tripé diagnóstico :
- Citologia
: Rastreio
- Histopatologia
: Confirmação diagnóstica
- Colposcopia
: Achados anormais : - Mosaico grosseiro
- Pontilhado grosseiro
- Iodo negativo
- Vasos atípicos
- Epitélio acetobranco denso.
Rastreamento :
Citologia ( papanicolau)
Classe 1 : Normal
Classe 2 : Inflamatório
( exame normal)
LSIL = LIE BG : Lesão
intraepitelial de baixo grau
HSIL = LIE AG : Lesão
intraepitelial de alto grau.
ASCUS : Leve
suspeita de alteração
Conduta : Necessário
realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida
AGUS : Suspeita
de alteração
Conduta : Mesmo
do ASCUS
Fluxograma
- 2 citologias consecutivas com ASCUS ou LIE- AG ou AGUS = Colposcopia +
biópsia.
- Colposcopia satisfatória : Tratar segundo resultado
- Colposcopia insatisfatória : Pesquisar o canal endocervical.
Estadiamento do câncer de colo uterino
Estádio 1 : Carcinoma restrito ao colo uterino
Ia1 : Invasão
< 3mm
Tratamento : Desejo
de engravidar : Conização
Sem desejo :
histerectomia tipo 1.
Ia2 : Invasão > 3 – 5mm
Tratamento : Desejo
de engravidar : Tranquelectomia radical +
linfadenectomia pélvica
Sem desejo : histerectomia tipo 2 com
dissecção dos
linfonodos pélvicos.
Ib1 : > 5mm de invasão e < 2cm
Tratamento : Desejo
de engravidar : Tranquelectomia radical +
linfadenectomia pélvica
Sem desejo : histerectomia tipo 3 com
linfadenectomia pélvica
Estádio 2 :
Carcinoma estende-se além do colo, o carcinoma acomete a vagina mas não o terço
inferior
I Ia :
Invasão da vagina sem atingir seu terço inferior e ausência de acometimento do
paramétrio.
I Ib :
Acomete paramétrio sem atingir parede pélvica.
Estádio 3 : Atinge
parede pélvica, um terço inferior da vagina, todos os casos de hidronefrose e
rins não funcionantes devems er incluidos.
I I Ia : Um
terõ inferior da vagina, mas não a aparede pélvica s ehouver comprometimento
para metrial.
I I Ib : Parede
pélvica ou hidronefrose ou rins não funcionantes.
Estádio 4 a : Disseminação para orgãos adjacentes.
(bexiga e reto)
4b : Metástase.
Do estádio
Ib2 ao Estádio IV o tratamento é quimioradioterapia
OBSTETRÍCIA
Diagnóstico de garvidez
Sinais de certeza :
- 10 – 12 semanas à Ausculta de BCF com sonar
- 14 semanas à Sinal de puzos – rechaço fetal
- 18 – 20 semanas à Percepção dos movimentos fetais pelo médico.
Sinais de probabilidade : 6 – 8 semanas ( Tudo relacionado a mudanças
uterinas)
S de hegar à Amolecimento
S de Piskacek à Assimetria uterina
S de Nobile- budin à Piriforme para globoso
S de Goodel à Consistência amolecida
S de Kluge à Vagina roxa
S de jacquemier – Chadwikc
à Meato e vulva roxa.
Presunção :
4 semanas à Atraso mesntrual
5 semanas à Congestão e mastalgia
8 semanas à Tubérculo de montgomery
16 semanas à Rede de haller
20 semanas à Sinal de hunter : aréola secundária)
Regra de nalege ( DPP)
- Somar
7 ao número de dias.
-
Diminuir 3 ( meses posteriores a março Ou somar 9 aos meses de março e
anteriores)
Acompanhamento pré natal –
Mínimo de 6 segundos MS ( uma no primeiro
trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre)
Exames : - VDRL - Tipagem sanguínea
- HIV - Hemograma completo
- HbsAg - EAS
- Toxoplasmose - Glicemia de jejum
Repetir com 30 semanas : - VDRL
-
HIV
-
EAS
-
Glicemia de jejum
Prematuridade – Parto que ocorre antes da 37 semanas completas mas após 20-22 semanas.
Diagnóstico/predição
- Contrações regulares que provocam dilatação
e apagamento cervical > 2cm.
Conduta :
Tocólise – Inibe
as contrações uterinas.
Contraindicações absolutas : - Corioamnioite
- Óbito fetal
- Sofrimento fetal agudo
- Malformações fetais incompatíveis com a vida
- Instabilidaed hemodinâmica martena.
Corticoprofilaxia :
indicada entre 24 e 34 semanas. Betametasona ou dexametasona IM por 2 dias.
Profilaxia strepto do
grupo B : Indicada em todas pacientes com trabalho de parto
prematuro, cultura desconhecida, febre, aminiorrexe >18h
Droga de escolha
: Penicilina cristalina
Deverão receber a
profilaxia :
-
Gestante com fatores de risco que não realizaram cultura retovaginal.
-
Gestante com fatores de risco com cultura negativa há + de 5 semanas.
-
Gestante com bacteriúria positiva em qualquer fase da gravidez.
-
Gestante com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação prévia.
Não deverão receber a
profilaxia :
-
Gestante submetida a desariana eletiva
-
Parturiente com cultura negativa realizada há menos de 5 semanas.
-
Gestação anterior com cultura (urinocultura) positiva (exceto se positiva na
gestação atual.
Fatores de risco para
infecção neonatal :
-
Trabalho de parto com menos de 37 semanas
-
Temperatura maior ou igual a 38
-
Aminiorrexe há mais de 18h
Corioamnionite consiste
:
- Febre materna >
37,8c e 2 ou mais dos seguintes critérios ;
- Leucocitose materna
> 15.000
- Taqui materna >
100bpm
- Taqui fetal >
160bpm
- Líquido amniótico com
odor fétida
Neuroproteção fetal
(Sulfato de magnésio) : Em todas as gestantes entre 24 e 32
semanas com probabilidade de iminente,
com aminiorrexe prematura nas mesma doses usadas em eclâmpsia, por no máximo 24
antes do parto, sendo suspenso logo após o mesmo. Em indicações eletivas,
preconiza-se sua administração, por pelo menos 4h antes do parto.
RPMO – Rotura
espontânea das membranas amnióticas após 20s de gravidez e antes do início do
trabalho de parto.
Diagnóstico
Padrão ouro : - Visualização
de liquido fluindo pelo cancal cervical.
- Avalização do PH vaginal > 6,5 ( teste de
nitrazina)
- Teste da cristalização do líquido amniótico :
aspecto de folha de semambaia.
Conduta :
Na presença de infecção
:
Interrupção imediata da gravidez, independente da idade gestacional. De preferência por via vaginal e antibiótico
terapia venosa. ( ampicilina + gentamicina, com ou sem clindamicina_
Na ausência de infecção
:
IG < 24 semanas : Interrupção
IG entre 24 e 34 semanas = conduta conservadora
Conduta conservadora : Antibiótico para aumentar o tempo de latência ( eritromicina, ampicilina
e amoxicilina por 7 dias) + corticoterapian + vigilãncia fetal e materna.
IG >34 semanas : Interrupção
Hemorragia na primeira metade da gravidez
Abortamento ; Interrupção da garvidez com peso fetal <
500g ou IG < 20-22 semanas.
Ameaçã
: Colo
fechado, útero compativel com idade gestacional
USG
: Sem
alterações.
Tratamento
: Orientação
Aborto
inevitável : Colo aberto, útero compatível com idade gestacional
USG
: Ovo
deformado
Tratamento
: Esvaziamento
uterino
Abortamento
incompleto : Colo fechado ou aberto, útero < que
idade gestacional.
USG
:
Imagem hiperecogênica e resto ovulares
Tratamento
:
Esvaziamento uterino
Abortamento
infectado : Dor intensa +
febre + odor fétido. Colo aberto ou fechado, úteto < que idade
gestacional e doloroso.
USG
:
igual ao aborto incompleto
Tratamento
:
Esvaziamento uterino + antibiótico terapia ( clindamicina + gentamicina)
Abortamento
completo : Involução uterina, colo fechado, útero
< idade gestacional, regressão dos sintomas gravídicos.
USG
: Sem
evidência de gestação
Tratamento
:
orientação
Abortamento
retido : Parada de crescimento uterino, colo fechado,
regressão dos sintomas gravídicos.
USG
:
IG >7s sem BCF
Tratamento
:
Esvaziamento uterino. Risco de discrasia.
Tecnica
de esvaziamento uterino
-
AMIU : Técnica de escolha até 12 semanas.
-
Curetagem : Pode ser realizada até 12 semanas com o feto
intraútero – a´pos essa IG, estimular expulsão com misoprostol.
Abortamento
legal no Brasil
- Risco de morte materna ( em qualquer
IG)
- Estupro 20-22 semanas
- Anencefalia : em qualquer IG
Abortamento
habitual : 3 ou mais abortos consecutivos.
Causas
:
- Autoimune
- Incompetência istimocervical
: Abortamento tardio de repetição, com amionorrexe e expulsão do feto
Tratamento
: Circlagem uterina por técnica de McDonald entre 12 – 16 semanas
- Alterações anatômicas do
útero
Prenhez
ectópica : gravidez fora da cavidade endometrial
Íntegra : Dor
abdominal, útero < IG, atraso mesntrual.
Laboratório
:
BHCG < esperado. USG sem SG intrauterino + BHCG > 1.500mul/ml
Tratamento
cirurgico : Salpingostomia
Tratamento
clínico : Metotrexate IM ( Pré-requisitos ; PE íntegra e
estabilidade hemodinâmica)
*Melhor
resultado : Massa < 3,5 – 4CM, BCF negativos e
BHCG < 1.500uil/ml
Expectante
:
BHCG baixo de declinante ( < 1.000 e estável). Repetir BHCG semanalmente até
negativação.
ROTA
: Atraso
mesntrual, dor abdominal intensa, útero < IG.
Laboratório
: USG
sem SG intrauterino + BHCG > 1500
Tratamento
cirurgico : Salpingectomia por laparoscopia.
Doença
Trofloblástica
Benigna
– Mola completa :
- Todos cromossomos são de origem paterna
- Evolui para neoplasia de 10 – 30%
Clínica
: 46xy
ou 46xx (mais comum), ausência de feto, vesiculas hidatifor
Mes (cacho de uva), sagramento indolor de repetição,
tipo suco de uva ou
Ameixa.
Laboratório
: - HCG muito elevado ( > 200.000ul/ml)
- USG com imagem em
nevasca
Tratamento
: - Esvaziamento uterino ( AMIU, curetagem)
- Histerectomia se idade >40 anos ou prole
completa ( não retirar
Ovário.
Mola
parcial
- Dois genomas paterno e um materno
- Evolui para neoplasia 5-10% dos casos
Clínica
: Semelhante a abortamento. 69xxy,
69xxx ou 69xyy
Laboratório
: BHCG
normal ou pouco aumentado
Tratamento
:
Mesmo da mola completa.
Maligna
:
Mola
invasora : Mais comum
Laboratório
: BHCG
em elevação após mola por 2s, + após 6 meses ou
estável em 3 dosagens seriadas
USG com imagem
persistente ou surgimento de metastase.
Tratamento
: Quimuiterapia
Sangramento
da segunda metadade da gravidez
DPP
Início
: HAS
+ hipertonia + sofrimento fetal agudo.
Hemorragia
: Escura,
única, oculta em 20% dos casos
Diagnóstico
: Clínico
Conduta
:
-
Feto vivo : Cesariana, exceto nos casos de parto
iminente.
-
Feto morto com dilatação do colo > 8cm
e apresentação cefálica : Parto vaginal
-
Feto morto com dilatação do colo <
8cm ou apresentação fetal alta : Cesariana
Complicações
: Atonia
uterina.
OBS
: Em caso de óbito fetal os consurso estão cobrando : termino da gestação por
via baixa + estabilidade materna +
aminiotomia.
Placenta
prévia
Classificação
:
-
Placente prévia compelta ou total : Placente recobre
totalmente a área do orifício interno do colo uterino.
-
Placenta prévia parcial : Recobre parcialmete o orifícoo
uterino.
-
Placente prévia marginal : O bordo placentário tangência a
bordado orifício interno, sem ultrapassa-la
Sagramento
: Vivo de repetição
Sofrimento
fetal : Audente ou tardio
Diagnóstico
: USG confirma o diagnóstico após 28s devido ao fenômeno de migração
placentária.
Conduta
:
-
Placente prévia total : Via de parto sempre é cesariana
-
Placente prévia parcial : Cesariana exceto se o parto estiver
próximo ao fim
-
Placenta prévia marginal : O parto marginal pode ser mantido.
Pré-
eclâmpsia leve:
Definição
: HAS
+ proteinúria > 20 semanas em paciente previamente normotensa.
Diagnóstico
: -
Proteinúria 24h Maio ou igual 300mg ou +1 ou mais em teste de fita.
- 2 aferições maior ou igual a 140x90 mmHg espaçadas em 4 horas.
- Ausência de critérios
de gravidade
Conduta
: - Não
prescrever anti-hipertensivos
- Não administrar sulfato de
magnésio
- Via de parto de indicação
obstétrica – a partir de 37 semanas
Pré-
eclâmpsia grave:
Definição
: HAS
+ proteinúria > 20 semanas em apcientes previamente normotensos
Diagnóstico
: -
Proteinúria 24horas maior ou igual a 2g
- 2 aferições maior ou
igual a 160x110 mmHg
- 3+ em amostra isolada
de urina.
- Sd Hellp
- Eclampsia
Conduta
: -
Interromper se idade gestacional maior ou igual a 34 semanas.
- Antihipertensivos na urgência (PAS maior ou
igual a 160 e PAD maior
ou igual a 110mmhg). –
Hidralazina IV (1 opção).
- Sulfato de magnésio na
iminência de eclampsia, na crise hipertensiva
de difícil controle e
parto (por 24 a 48 horas)
- Antihipertensivos de
manutenção somente em caso de muito
prematuros e estáveis. (
metildopa)
Iminência
de eclampsia :
Disturbios cerebrais :
Cefaleia frontooccipital, torpor e obbubilação
Distúrbio visuais :
Turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose.
Eclâmpsia
: Crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, em
paciente com PE.
Diagnóstico
: Critério
de PE + crise convulsiva
Conduta
: -
Interromper
- Anti-hipertensivos de
urgência ( PAS maior ou igual a 160 ou PAD
maior ou igual 110 mmHg. (
hidralazina IV)
- Sulfato de magnésio.
Sindrome
de HELLP ; Hemólise,
ernzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia em pacientes com PE
Diagnóstico
; -
Hemólise ( anemia microangiopática)
- Fragmentação
eritrocitária (esquizocito)
- Bilirrubina maior ou
igual a 1,2mg/dl
- LDH maior a 600UI/L
-AST : maior ou igual a
70
- Trombocitopenia : ,<100.000
Conduta
: -
Interromper
- Anti-hipertensivos de
urgência ( PAS maior ou igual a 160 ou PAD
maior ou igual 110 mmHg. (
hidralazina IV)
- Sulfato de magnésio
Comentários
: Sulfato de magnésio esquemas.
Pritchard
: Ataque 4g IV lentamente, associado a 10g Im, manutenção : 5g IM a cada 4
horas.
Zuspan
: Ataque 4g IV lentamente, manutenção : 2h/h IV até 24h após o parto em bomba
de infusão.
Sibai : Ataque : 6g IV lentamente,
manutenção ; de 2-3g por hora em bomba de infusão.
*
Sinais de intoxicação pelo magnésio ( deve ser suspenso)
- Abolição dos reflexos
patelares - magnésio > 8mEq/L
- FR < 12irpm
- Parada
cardiorespiratória Antidoto : Gloconato de calcio 1g IV lento
Diabetes
gestacional ; Intolerância
aos carboidratos, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após
o parto.
Diagnóstico
DMG entre 24 e 28 semanas
Glicemia de jejum maior
ou igual a 92mg/dl
TOTG 75g 1 hora maior ou igual a 180
TOTG 75g 2 horas maior ou igual a 153
Complicações
fetais
-
Cardiacas
(mais frequentes)
- Hopoglicemia materna
- Hipebilurrubinemia
neonatal
- Macrossomia
- Hipoglicemia neonatal
-CIUR
- Prematuridade
- Abortamento
- Polidrâmia.
Tratamento
:
Dieta
: - Manter
gliciemia de jejum <95mg/dl e pós prandial < 120mg/dl
-Insulina : Quando glicemia de
jejum >105mg/dl ou pós prandial maior
130mg/dl .
- Hipoglicemiantes orais : Não
estão liberados para uso na gestação
Obs : Após o parto a
dose de insulina deve ser diminuida para um terço da dose utilizada no final da
gestação ou na mesma dose utilizada previamente a gestação. Em apcientes que
não faziam uso, deve-se observar curva glicêmica capilar
