Resumo ginecologia e obstetricia

Ciclo menstrual

Duas células duas gonodotrofinas

 

Amenorréia secundária

Teste progesterona :

Anovulação hiperandrogênica ( SOP)

Clínica : - Irregularida mentrual

                - Hirsutismo

                - Obesidade central

                 - Infertilidade por fator ovulatório

                 - HAS

Critérios diagnósticos ( 2 dos 3 critérios dão diagnóstico)

                - Oligo ou anovulação

                - Sinais clínicos e ou bioquimicos de hiperandrogenismo

                - Ovário policistico a ultrassonografia : 12 ou mais folículos    

                  medindo 1 a 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano

                   aumentado. ( >10cm cúbicos)

Tratamento : Irregularidade = Acetato de ciproterona

                       Hirsutismo = Acetato de ciproterona + Tratamento coméstico

                       Infertilidade = Citrato de clomifeno

                       Resistência a insulina = metformina

                       Dieta e exercicio físico : Sempre indicar

Infertilidade

Conceito : 1 ano tentando engravidar, com relações frequentes

Fator masculino 35% dos casos

Exame : Espermograma

- Concentração > 5 milhões = inseminação

- Concentração entre 3 e 5 milhões = FIV convencional ( fecundação in vitro convencional)

- Concentração < 3 milhões e/ou menor que 5% com motilidade progressiva = FIV com micromanipulação de gametas OU FIV + ICSI

Fator tuboperitoneal 35% dos casos

Exame : histerossalpingografia ( exame inicial =  pervidade tubária)

Resultado do exame : Cotte positiva = permeabilidade tubária.

Em caso de Cotte negativo = videolaparoscopia diagnóstico e terapêutico ( P Ouro)

Conduta : - Obstrução distal e cornual em mulher < 35 anos = videolaparoscopia. Se a desobstrução não for possível faz-se FIV.

- Mulher < 35 anos = FIV

               

Climatério

Conceito : Ausência de mesntruação nos 12 meses anteriores.

Sintomas precoces : Fogachos à TRH, antidepressivos.

                                    Irregularidade mesntrual à ACO, progestágenos.

Fatores de risco : - Idade       - Tabagismo     - Sedentarismo

                               - Alcool     - História familiar

TRH : Estrógeno + progestágenos combinados contínuo

Contraindicação absoluta : - Ca de mama atual ou prévio

                                                - Ca de endométrio atual ou prévio

                                                - TEP e TVP atuais.

                                                - Sangramento vaginal de origem indeterminado

                                                - Doença hepática ativa

Anticoncepção

Contraindicações ao ACO e injetáveis mensais (combinados)

- Mutações trombogênicas

- Amamentação entre 6 semanas e 6 meses

- Fumo maior ou igual a 35 anos : Mais de 15 cigarros (categoria 4)

- História de TVP e TEP atual ou prévia

- Doença cardiaca isquemica

- AVC atual ou prévio

- Enxaqueca com aura

Contraindicação ao DIU

- Gravidez

- CA de colo uterino

- Ca de endométrio

- DIP atual

-Alterações anatômicas que distorcem a cavida uterina

- Câncer de mama

Contraindicações aos injetáveis trimestrais ( progesterona sistêmica)

# Só CA de mama atual

Anticoncepção de emergência

- Levogenestrel 1,5mg dose única o mais rápido possível ou 0,75mg de 12 em 12 horas

Obs : Preferencialmente antes de 72 horas / Não tem contraindicação.

Endometriose

Clínica : - Dismenorreia progressivas

                - Dispareunia

                - Dor pélvica crônica

                - Infertilidade

Obs : Endometriose não justifica sangramento anormal

Fatores de risco : - Menarca precoce

                               - Ciclos menstruai curtos

                               - Nuliparidade

                               - Fluxo mesntrual aumentado

Localização mais frequente : - Mais frequente no ovário

Localização extragenital mais frequente : - Intestino

Diagnóstico : - Videolaparoscopia : Procedimento de escolha, pois permite a biópsia de lesões suspeitas, está indicada na presença de dor e na falha do tratamento clínico.

Tratamento clínico : - Danazol

                                    - Gestrinoma

                                     - Análogo de GNRH

                                    - Progestágenos

Tratamento cirurgico :

Indicação : - Endometrioma > 3cm

                    - Infertilidade (laparoscopia)

                    - Insucesso no tratamento clínico

Objetivo : - Ressecção dos focos endometrióticos e cistectomia dos endometriomas.

Cirurgia definitiva

Indicação : - Futuro reprodutivos não desejado

                    - Sintomas incapacitantes após tratamento clínico e cirurgia

                      conservadora.

# Histerectomia com ou sem retirada dos ovários. Jovem tentar não retirar os ovários.

SUA ( Sangramento uterino anormal)

Menorragia : Intervalos regulares, fluxo excessivos e duração prolongada

Metrorragia : Intervalos irregulares, duração prolongada e fluxo normal

Hiper e Hipomenorréia : Relacionado ao fluxo

Poli e oligomenorréia : Relacionado a frequência

Principais causas por faixa etária :

Neonatal : Estimulação pele estrogênio materno.

Criança : Pensar sempre em corpo estranho.

Adolescente : Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (SUD)

Jovem de 20-40 anos : Anormalidade da gestação seguida de SUD.

Perimenopausa : Alterações anatômicas ( pólipos, leiomiomas submucosos, adenomioma.

Pós menopausa : TRH 30%, atrofia genital 30% e CA de endométrio 15%

Afecções benigna do útero

Leiomioma :

Diagnóstico : Histopatológico

Exames complementares :  USGTV ; mais acessível.

Indicação de embolização : Sintomáticos com miomas volumosos e múltiplos, não pediculado e não degenerativo e que desejem preservar o útero.

Tratamento clínico : Danazol, gestrinoma, análogo de GNRH, inibidores de aromatase e DIU de levogenestrel.

Adenomiose : Tecido endometrial entre as fibras musculares.

Diagnóstico de certeza : Histopatológico

Tratamento : Histerectomia.

Pólipos endometriais :

História clínica : SUA e infertilidade.

Dicas de prova : Métodos de imagem não são capazes de diferenciar pólipos benignos dos malignos. Assim a ressecção cirúrgica dos pólipos deve ser sempre indicada.

Diagnóstico definitivo : Histeroscopia

Tratamento : Polipectomia histeroscópica

Mioma

Subtipos :

Seroso - Não sangra

Intramural - Justifica um sangramento

Submucoso - Mais sangrante

Conduta : Assintomático : Não faz nada

                   Sintomáticos leves a moderados : Expectante

                   Sintomáticos intensos – sagramento abundante :

                   Nulipara : Miomectomia (laparoscopia ou histeroscopia)

                   Multipara : Histerectomia

Degeneração : Mais comum é a hialina.

                         Sarcomatosa muito rara

Obs : Mioma raramente vira câncer.

Vulvovaginites

Vaginose bacteriana (gardinerela)

Corrimento : Branco acinzentado de odor fétido

PH :  > 4,5

Teste das aminas ( teste de whiff) : positivos em 70% das vezes.

Sobre o teste : Hidróxido de potássio 10% sobre uma gota da secreçãofaz liberar duas susbstâncias fétidas, cadaverina e putrescina.

Exame microscópio a fresco da lesão : presença de Clues Cells

Hidróxido de potássio 10% no exame microscópico a fresco : não tem valor

Tratamento : Metronidazol 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias.

Manejo : Não trata o parceiro.

Candidiase vulvovaginal :

Corrimento : Corrimento esbranquiçado (leite coalhado) aderente as paredes.

PH : 4,0 – 4,5

Teste das aminas ( teste de whiff) : Negativo

Exame microscópio a fresco da secreção : Pseudo hifas.

Hidróxido de potássio no exame microscópio a fresco : Elimina outros elementos celulares,  permitindo a visualização das pseudo hifas a microscopia direta em 70% dos casos.

Tratamento : - Miconazol creme

                        - Fluconazol 150mg dose única

Trocomoniase

Corrimento : Amarelo esverdeado, bolhose, de odor fétido, prurido, dispareunia e sintomas urinários.

PH : 5,0 – 6,0

Teste das aminas ( whiff teste) : frequentemente positivo

Exame microscópio a fresco : Protozoário móvel e PNM ++++

Hidróxido de potássio 10% no exame microscopio a fresco : não tem valor..

Tratamento : Metronidazol 2g, VO, dose única.

Manejo do parceiro : Tratamento e abstinência.

Sinais : Colpite difuso ou focal, com aspecto de framboesa ou de morango, teste de scheller : aspecto tigroide ou de pele de onça

Úlceras genitais

Sífilis primária

Agente : Treponema pallidum

Número de úlceras : Única. Desaparece em 3 semanas.

Sensibilidade : indolor

Adenopatia : Uni ou bilateral.

Diagnóstico : Campo escuro /VDRL/FTABS

Tratamento : Penicilina benzatina 2.400.000 IM dose única

Fistulização : Não

Aspecto : Bem delimitado, fundo liso, limpo, brilhante.

Herpes vírus

Agente : HSV 1 ( lesões orais) e HSV 2 ( lesões genitais)

Número de úlceras : Múltiplas

Sensibilidade : Doloroso

Adenopatia : Bilateral e dolorosa

Diagnóstico : Citologia – citodiagnóstico de tzanck ; multinucleação e balonização celular. Imunoflorescência – anticorpos monoclonais.

Tratamento : Aciclovir 400mg 8/8 hotas por 7 dias.

Fistulização : Não

Tratamento do parceiro : Somente se sintomático

Donovanose

Agente : Klebsiella granulomatis

Número de úlceras : única ou múltiplas ( crônicas)

Sensibilidade : Indolor

Adenopatia : Não existe

Diagnóstico : Esfregaço com coloração de whight giensa ou leishman

Tratamento : Doxiciclina 100mg 12 em 12 horas por 21 dias.

Fistulização : Não

Tratamento do parceiro : Não

Cancro mole

Agente : Haemophilus ducreyi

Número de úlceras : única ou múltiplas.

Sensibilidade : Doloroso

Adenopatia : Presente em 50%, unilateral, 7-14 dias após a ulceração.

Diagnóstico : bacteriocopia ( gram ou giensa)

Tratamento : Azitromicina 1g em dose única.

Fistulização : Presente ( por orifício único)

Tratamento do parceiro : Sim

Aspecto : Fundo sujo e friável

Linfogranuloma venéreo

Agente : Chlamdia trachomatis

Número de úlceras : Única – desaparece sem sequela

Sensibilidade : Indolor

Adenopatia : Inguinal, crônica, unilateral e dolorosa.

Diagnóstico :

Tratamento : Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas 14-21dias.

Fistulização : Sim, em bico de regador.

DIP ( Doença inflamatória pélvica)

Definição : Sindrome clínica secundária a ascenção e disseminação no trato genital feminino superior.

Agentes : Neisseria gonorrhoeae e a chlamydia trachomatis

Diagnóstico : 1 critério elaborado ou definitivos ou 3 critério maiores +1 critério menor.

- Elaborados ou definitivos : - Evidência histopatológica de endometrite.

                                                 - VLSC (vídeolaparoscopia) com evidência de

                                                    DIP

                                                 - Presença ed abscesso tubo-ovariano ou de fundo

                                                   de saco de Douglas em estudo de imagem

- Maiores : - Dor abdominal infraumbilical ou dor pélvica

                    - Dor a palpação dos anexos

                    - Dor a mobilização do colo uterino

- Menores : - TA >38C             - Leucocitose       

                    - Massa pelvica      - Proteixa C reativa

Indicações das modalidades terapêuticas :

Ambulatorial : Exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite.

Hospitalar : Presença de abscessos tubo-ovarianos ; quadro grave com sinais de peritonite, náusea, vômito ou febre alta. Gestantes, HIV, ausência de respota adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 24h

Tratamento ambulatorial no Brasil : Ceftriaxone 250mg IM, dose única.

                                                                                          +

                                                                    Doxiciclina 100mg, VO, 12 em 12 h

                                                                    Por 14 dias com ou sem metroni

                                                                    dazol 500mg de 12 em 12 horas

Tratamento hospitalar : Clindamicina 900mg IV 8/8 horas

                                                                   +

                                           Gentamicina IV (2mg/kg) seguido por uma dose

                                           De manutenção de 1,5mg/kg de 8/8horas..

Manejo do aprceiro : Se contato 60 dias do aparecimento dos sintomas do aprceiro.

Complicações precoces : Abscessos tubo-ovariano.

HPV

Subtipos :

16 e 18 à 70% carcinomas cervicais

16à Mais prevalente e o mais frequente entre o carcinomas de células escamosas.

18à 20% dos tumores e o mais comum entre os adenocarcinomas.

6, 11, 42, 43, 44 à baixo risco

16, 18, 45, 56 à alto risco

Tratamento : - Cauterização

                        - Substâncias químicas ( ácido tricloroacético)

                        - Ressecção cirúrgico

Vacina ministério da saúde  (mulheres de 9 a 26 anos)

- Quadrovalente : Subtipos (6, 11, 16, 18) à 3 doses (0- 60dias e 180 dias)

Obs : Ofertado em 2014 para meninas de 11 a 13 anos e em 2015 de 9 a 13 anos

Violência sexual

Notificação : SINAN

                       Conselho tutelar se < 18 anos.

Exames na admissão : - VDRL

                                       - Hepatites B

                                       - Hepatite C

                                       - Anti HIV

                                       - Hemograma

                                       - transaminase

                                       - Conteúdo vaginal

Profilaxia das doenças não virais :

Gonorréia à Azitromicina 1g dose única

Sífilis à Benzetacil 2.400.000 Im dose única

Clamidia e cancro mole à Ceftraixone IM 250mg

Tricomoniase à  Metronidazol 2g dose única.

Doença das doenças virais :

Hepatite B : Vacinação 3 doses (0-1-6) + imunoglobulina nos primeiros 14 dias de rpeferência nas primeiras 24h

HIV : Profilaxia tríplice iniciada nas primeiras 72h e mantida por 4 semanas

Primeira escolha : AZT + 3TC +LPVr (lopinavir/ritonavir)

Interrupção decorrente de estupro :

- Só permitidase idade gestacional < 20 semanas

- Consentimento escrito obrigatório

- BO não é necessário

- Corpo de delito não é necessário

Incontinência urinária

Incontinência urinária de esforço : Perda urinária que ocorre após exercícos, riso, tosse e espirro.

Exames complementares

Cistometria : Mede a pressão vesical durante o ciclo miccional.

Resultado do exame :

*Defeito esfincteriano intrinseco = pressão de perda urinária < 60 cm H2O.

*Hipermotilidade do colo vesical = pressão de perda uretral > 90 H2O

Tratamento clínico :

- Duloxetina              - Fenilpropanolamina

Tratamento cirurgico :

Defeito esfincteriano intriseco : SLING ou TVT

Hipermotilidade do colo vesical : BURCH (exceto em obesa e paciente com DPOC que é SLING)

Bexiga hiperativa ou incontinência urinária de urgência : Perda involuntária de urina acompanhada  ou precedida de urgcência miccional.

 Exames complementares : Urodinâmica

- Hiperatividade do detrusor : Contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento vesical na cistometria.

Tratamento clínico :

Drogas antocolinérgicas que bloqueiam os receptores muscarínicos da bexiga.

- Tolterodina

- Cloridrato de oxibutina

- Imipramina

Afecções das mamas

Descarga papilar fisiológica

- Descarga provocada

- Multiductal

- Bilateral

- Esporádica

- Multicolorida

Descarga papilar patológica

- Descarga espontânea

- uniductal

- unilateral

- Água de rocha/ sanguinolenta

- Profusa e persistente.

Principais causas :

1-      Papiloma intraductal

2-      AFBM e ectasia ductal

3-      Carcinoma in situ seguido do invasor

Coloração do derrame papilar VS afecção de base.

AFBM à seroesverdeado

Papiloma intraductal à Sanguinolento 50% e serosanguinolento 50%

Carcinoma à Água de rocha ou sanguinolenta

Fluxograma derrame papilar

Exame físico/MMG/USG à Alterado à Investigar como nódulo ou conforme alteração na MMG/USG

Exame físico/MMG/USG à Normal à Multiductal, bilateral, provocada, multicolorida à Tranquilizar.

Exame físico/MMG/USG à Normal à Uniductal, unilateral, espontâneo, água de rocha ou sanguinolento à Biópsia cirúrgica

Nódulos mamários

Caráter de benignidade

- Móveis

- consistência firme e elástica

-Contorno regular e margens definidas

Caráter de malignidade

- Aderido

- Consistência endurecida

- Contorno irregulares

- descarga papilar sanguinolenta ou em água de rocha.

Fluxograma lesões nodulares

PAAF à Nódulo sólido àMMG/USG/biópsia

PAAF à Nódulo cístico à Líquido sanguinolento ou nódulo residual à MMG/USG/Biópsia.

PAAF à Nódulo cístico à Líquido típico àCisto à MMG/USG alteradaà Biópsia

PAAF à Nódulo cístico à Líquido típico àCisto à MMG/USG normalà Seguimento

Câncer de mama

Fatores de risco

- HF 1graus                     - Uso de ACO

- menarca precoce          - Álcool  

- Menopausa tardia        - Obesos

- Nuliparidade                 

Quadro clínico : Secreção água de rocha ou sanguinolento, uniductal, espontâneo, tumor duro, unilateral e indolor

Diagnóstico histopatológico

- Core biópsia : nódulo sólido, microcalcificações agrupadas

- Mamotomia : Estudo de lesões impalpaveis

- Biópsia excisional : Retirada completa das lesões

- Biópsoa incisional : Retirada de um fragmento (lesões grandes)

Tipos histopatológicos

- Carcinoma ductal : Tipo mais comum

- Carcinoma lobular : Maior tendência a bilateralidade e multicentricidade.

- Carcinoma inflamatório : Pior prognóstico e metastatização precoce

                  Rastreamento MS

                  4 – 49 anos : Exame clínico das mas se alterado mamografia

                  60 – 69 anos : Exame clínico anual e mamografia anual

                  35 anos ou mais com tisco elevado : ECM e mamografia anual

Mamografia sinais de malignidade :

- Nódulo apiculado de limite mal definido

- Microcalcificações <0,5mm pleomórficas e agrupadas.

Classificação de BI RADS :

- BI RADS 0 : Indetermiando

Conduta : Complementar com outro método de imagem ou comparar com a mamografia passada.

-BI RADS 1 : Sem achados mamográficos :

Conduta : Acompanhamento a cada 2 anos

- BI RADS 2 : Achados benignos

Conduta : Repetir exame a cada 2 anos.

- BI RADS 3 : Provavelmente benigno

Conduta : Frequência de cancer é de 0,5% - 1,7%. Preconiza-se controle mamográfico semestral por 3 anos para confirmar a establidade da lesão.

- Bi RADS 4 : Suspeita de malignidade

4A : Suspeição leve

4B : Suspeição moderada

4C : Suspeição alta

Conduta : Avaliação histopatológica da lesão

- BI RADS 5 : Altamente sugestivo de malignidade

Conduta : Avaliação histopatológica da lesão

- BI RADS 6 : Malignidade confirmada

Conduta : Terapêutica específica em unidade de tratamento de câncer

 Tratamento

Cirurgia conservadoras : Realizada em mama com tumores malignos infiltrantes < 20% da área da mama.

Setorectomia – Ressecção do setor que engloba o tumor, com margem de segurança de 1 cm.

Quadrandectomia – Ressecção do setor que englobva o tumor, com grande margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do músculo grande peitoral.

EM AMBOS É OBRIGATÓRIO REALIZAR RADIOTERAPIA

Cururgias radicais :

 Mastectomias radicais – Realizadas quando tumores infiltrantes, nos quais o volume ou a multicentricidade não permitem a cirurgia conservadora

Mastectomia radical modificada ( Técnica de PATEY)

- A mais empregada atualmente para os tumores que ocupam mais de 20% das mamas à Realiza-se a retirada  da mama e do pequeno peitoral, associada ao esvaziamento axilar. Preserva-se o músculo peitoral maior.

Mastectomia radical modificada ( Técnica de Madden)

- Preserva ambos os músculos peitorais. O esvaziamento axilar também está indicado.

* Principal complicação do esvaziamento axilar é a lesão do nervo torácico longo. ( escápula alada)

Câncer de colo uterino

Tripé diagnóstico :

- Citologia : Rastreio

- Histopatologia : Confirmação diagnóstica

- Colposcopia : Achados anormais : - Mosaico grosseiro

                                                           - Pontilhado grosseiro

                                                           - Iodo negativo

                                                           - Vasos atípicos

                                                           - Epitélio acetobranco denso.

Rastreamento :

 Citologia ( papanicolau)

Classe 1 : Normal

Classe 2 : Inflamatório ( exame normal)

LSIL = LIE BG : Lesão intraepitelial de baixo grau

HSIL = LIE AG : Lesão intraepitelial de alto grau.

ASCUS : Leve suspeita de alteração

Conduta : Necessário realizar colposcopia e se necessário biópsia dirigida

AGUS : Suspeita de alteração

Conduta : Mesmo do ASCUS

Fluxograma

- 2 citologias consecutivas com ASCUS ou LIE- AG ou AGUS = Colposcopia + biópsia.

- Colposcopia satisfatória : Tratar segundo resultado

- Colposcopia insatisfatória : Pesquisar o canal endocervical.

Estadiamento do câncer de colo uterino

Estádio 1 : Carcinoma restrito ao colo uterino

Ia1 : Invasão < 3mm

Tratamento : Desejo de engravidar : Conização

                        Sem desejo : histerectomia tipo 1.

Ia2 : Invasão > 3 – 5mm

Tratamento : Desejo de engravidar : Tranquelectomia radical +

                                                              linfadenectomia pélvica

                        Sem desejo : histerectomia tipo 2 com dissecção dos

                                              linfonodos pélvicos.

Ib1 : > 5mm de invasão e < 2cm

Tratamento : Desejo de engravidar : Tranquelectomia radical +

                                                              linfadenectomia pélvica

                        Sem desejo : histerectomia tipo 3 com linfadenectomia pélvica

Estádio 2 : Carcinoma estende-se além do colo, o carcinoma acomete a vagina mas não o terço inferior

I Ia : Invasão da vagina sem atingir seu terço inferior e ausência de acometimento do paramétrio.

I Ib : Acomete paramétrio sem atingir parede pélvica.

Estádio 3 : Atinge parede pélvica, um terço inferior da vagina, todos os casos de hidronefrose e rins não funcionantes devems er incluidos.

I I Ia : Um terõ inferior da vagina, mas não a aparede pélvica s ehouver comprometimento para metrial.

I I Ib : Parede pélvica ou hidronefrose ou rins não funcionantes.

 Estádio 4 a : Disseminação para orgãos adjacentes. (bexiga e reto)

               4b : Metástase.

Do estádio Ib2 ao Estádio IV o tratamento é quimioradioterapia

OBSTETRÍCIA

Diagnóstico de garvidez

Sinais de certeza :

- 10 – 12 semanas à Ausculta de BCF com sonar

- 14 semanas à Sinal de puzos – rechaço fetal

- 18 – 20 semanas à Percepção dos movimentos fetais pelo médico.

Sinais de probabilidade : 6 – 8 semanas ( Tudo relacionado a mudanças uterinas)

S de hegar à Amolecimento

S de Piskacek à Assimetria uterina

S de Nobile- budin à Piriforme para globoso

S de Goodel à Consistência amolecida

S de Kluge à Vagina roxa

S de jacquemier – Chadwikc à Meato e vulva roxa.

Presunção :

4 semanas à Atraso mesntrual

5 semanas à Congestão e mastalgia

8 semanas à Tubérculo de montgomery

16 semanas à Rede de haller

20 semanas à Sinal de hunter : aréola secundária)

Regra de nalege ( DPP)

- Somar 7 ao número de dias.

- Diminuir 3 ( meses posteriores a março Ou somar 9 aos meses de março e anteriores)

Acompanhamento pré natal – Mínimo de 6 segundos MS ( uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre)      

                                                        

Exames : - VDRL                        - Tipagem sanguínea

                 - HIV                           - Hemograma completo

                 -  HbsAg                      - EAS

                 - Toxoplasmose           - Glicemia de jejum

Repetir com 30 semanas : - VDRL

                                             - HIV

                                             - EAS

                                             - Glicemia de jejum

Prematuridade – Parto que ocorre antes da 37 semanas completas mas após 20-22 semanas.

Diagnóstico/predição

- Contrações regulares que provocam dilatação e apagamento cervical > 2cm.

Conduta :

Tocólise – Inibe as contrações uterinas.

Contraindicações absolutas : - Corioamnioite

                                                  - Óbito fetal

                                                  - Sofrimento fetal agudo

                                                  - Malformações fetais incompatíveis com a vida

                                                  - Instabilidaed hemodinâmica martena.

Corticoprofilaxia : indicada entre 24 e 34 semanas. Betametasona ou dexametasona IM por 2 dias.

Profilaxia strepto do grupo B : Indicada em todas pacientes com trabalho de parto prematuro, cultura desconhecida, febre, aminiorrexe >18h

Droga de escolha : Penicilina cristalina

Deverão receber a profilaxia :

- Gestante com fatores de risco que não realizaram cultura retovaginal.

- Gestante com fatores de risco com cultura negativa há + de 5 semanas.

- Gestante com bacteriúria positiva em qualquer fase da gravidez.

- Gestante com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação prévia.

Não deverão receber a profilaxia :

- Gestante submetida a desariana eletiva

- Parturiente com cultura negativa realizada há menos de 5 semanas.

- Gestação anterior com cultura (urinocultura) positiva (exceto se positiva na gestação atual.

Fatores de risco para infecção neonatal :

- Trabalho de parto com menos de 37 semanas

- Temperatura maior ou igual a 38

- Aminiorrexe há mais de 18h

Corioamnionite consiste :

- Febre materna > 37,8c e 2 ou mais dos seguintes critérios ;

- Leucocitose materna > 15.000

- Taqui materna > 100bpm

- Taqui fetal > 160bpm

- Líquido amniótico com odor fétida

Neuroproteção fetal (Sulfato de magnésio) : Em todas as gestantes entre 24 e 32 semanas com probabilidade de  iminente, com aminiorrexe prematura nas mesma doses usadas em eclâmpsia, por no máximo 24 antes do parto, sendo suspenso logo após o mesmo. Em indicações eletivas, preconiza-se sua administração, por pelo menos 4h antes do parto.

RPMO – Rotura espontânea das membranas amnióticas após 20s de gravidez e antes do início do trabalho de parto.

Diagnóstico

Padrão ouro : - Visualização de liquido fluindo pelo cancal cervical.

- Avalização do PH vaginal > 6,5 ( teste de nitrazina)

- Teste da cristalização do líquido amniótico : aspecto de folha de semambaia.

Conduta :

Na presença de infecção : Interrupção imediata da gravidez, independente da idade gestacional.  De preferência por via vaginal e antibiótico terapia venosa. ( ampicilina + gentamicina, com ou sem clindamicina_

Na ausência de infecção :

IG < 24 semanas : Interrupção

IG entre 24 e 34 semanas = conduta conservadora

Conduta conservadora : Antibiótico para aumentar o tempo de latência ( eritromicina, ampicilina e amoxicilina por 7 dias) + corticoterapian + vigilãncia fetal e materna.

IG >34 semanas : Interrupção

                                             

Hemorragia na primeira metade da gravidez

Abortamento ; Interrupção da garvidez com peso fetal < 500g ou IG < 20-22 semanas.

Ameaçã : Colo fechado, útero compativel com idade gestacional

USG : Sem alterações.

Tratamento : Orientação

Aborto inevitável : Colo aberto, útero compatível com idade gestacional

USG : Ovo deformado

Tratamento : Esvaziamento uterino

Abortamento incompleto : Colo fechado ou aberto, útero < que idade gestacional.

USG : Imagem hiperecogênica e resto ovulares

Tratamento : Esvaziamento uterino

Abortamento infectado : Dor intensa +  febre + odor fétido. Colo aberto ou fechado, úteto < que idade gestacional e doloroso.

USG : igual ao aborto incompleto

Tratamento : Esvaziamento uterino + antibiótico terapia ( clindamicina + gentamicina)

Abortamento completo : Involução uterina, colo fechado, útero < idade gestacional, regressão dos sintomas gravídicos.

USG : Sem evidência de gestação

Tratamento : orientação

Abortamento retido : Parada de crescimento uterino, colo fechado, regressão dos sintomas gravídicos.

USG : IG >7s sem BCF

Tratamento : Esvaziamento uterino. Risco de discrasia.

Tecnica de esvaziamento uterino

- AMIU : Técnica de escolha até 12 semanas.

- Curetagem : Pode ser realizada até 12 semanas com o feto intraútero – a´pos essa IG, estimular expulsão com misoprostol.

Abortamento legal no Brasil

- Risco de morte materna ( em qualquer IG)

- Estupro 20-22 semanas

- Anencefalia : em qualquer IG

Abortamento habitual : 3 ou mais abortos consecutivos.

Causas : - Autoimune

                - Incompetência istimocervical : Abortamento tardio de repetição, com amionorrexe e expulsão do feto

Tratamento : Circlagem uterina por técnica de McDonald entre 12 – 16 semanas

                - Alterações anatômicas do útero

Prenhez ectópica : gravidez fora da cavidade endometrial

Íntegra : Dor abdominal, útero < IG, atraso mesntrual.

Laboratório : BHCG < esperado. USG sem SG intrauterino + BHCG > 1.500mul/ml

Tratamento cirurgico : Salpingostomia

Tratamento clínico : Metotrexate IM ( Pré-requisitos ; PE íntegra e estabilidade hemodinâmica)

*Melhor resultado : Massa < 3,5 – 4CM, BCF negativos e BHCG < 1.500uil/ml

Expectante : BHCG baixo de declinante ( < 1.000 e estável). Repetir BHCG semanalmente até negativação.

ROTA : Atraso mesntrual, dor abdominal intensa, útero < IG.

Laboratório : USG sem SG intrauterino + BHCG > 1500

Tratamento cirurgico : Salpingectomia por laparoscopia.

Doença Trofloblástica

Benigna – Mola completa :

- Todos cromossomos são de origem paterna

- Evolui para neoplasia de 10 – 30%

Clínica : 46xy ou 46xx (mais comum), ausência de feto, vesiculas hidatifor

Mes (cacho de uva), sagramento indolor de repetição, tipo suco de uva ou

Ameixa.

Laboratório : - HCG muito elevado ( > 200.000ul/ml)

                        - USG com imagem em nevasca

Tratamento : - Esvaziamento uterino ( AMIU, curetagem)

                       - Histerectomia se idade >40 anos ou prole completa ( não retirar

                       Ovário.

Mola parcial

- Dois genomas paterno e um materno

- Evolui para neoplasia 5-10% dos casos

Clínica : Semelhante a abortamento. 69xxy, 69xxx ou 69xyy

Laboratório : BHCG normal ou pouco aumentado

Tratamento : Mesmo da mola completa.

Maligna :

Mola invasora : Mais comum

Laboratório : BHCG em elevação após mola por 2s, + após 6 meses ou

estável em 3 dosagens seriadas

USG com imagem persistente ou surgimento de metastase.

Tratamento : Quimuiterapia

                                                                            

Sangramento da segunda metadade da gravidez

DPP

Início : HAS + hipertonia + sofrimento fetal agudo.

Hemorragia : Escura, única, oculta em 20% dos casos

Diagnóstico : Clínico

Conduta :

- Feto vivo : Cesariana, exceto nos casos de parto iminente.

- Feto morto com dilatação do colo > 8cm  e apresentação cefálica : Parto vaginal

- Feto morto com dilatação do colo <  8cm  ou apresentação fetal alta : Cesariana

Complicações : Atonia uterina.

OBS : Em caso de óbito fetal os consurso estão cobrando : termino da gestação por via baixa + estabilidade materna +  aminiotomia.

Placenta prévia

Classificação :

- Placente prévia compelta ou total : Placente recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino.

- Placenta prévia parcial : Recobre parcialmete o orifícoo uterino.

- Placente prévia marginal : O bordo placentário tangência a bordado orifício interno, sem ultrapassa-la

Sagramento : Vivo de repetição

Sofrimento fetal : Audente ou tardio

Diagnóstico : USG confirma o diagnóstico após 28s devido ao fenômeno de migração placentária.

Conduta :

- Placente prévia total : Via de parto sempre é cesariana

- Placente prévia parcial : Cesariana exceto se o parto estiver próximo ao fim

- Placenta prévia marginal : O parto marginal pode ser mantido.

Pré- eclâmpsia leve:

Definição : HAS + proteinúria > 20 semanas em paciente previamente normotensa.

Diagnóstico : - Proteinúria 24h Maio ou igual 300mg ou +1 ou mais em teste de fita.

                       - 2 aferições maior ou igual a 140x90 mmHg espaçadas em 4 horas.

                       - Ausência de critérios de gravidade

Conduta : - Não prescrever anti-hipertensivos

                  - Não administrar sulfato de magnésio

                  - Via de parto de indicação obstétrica – a partir de 37 semanas

Pré- eclâmpsia grave:

Definição : HAS + proteinúria > 20 semanas em apcientes previamente normotensos

Diagnóstico : - Proteinúria 24horas maior ou igual a 2g

                       - 2 aferições maior ou igual a 160x110 mmHg

                       - 3+ em amostra isolada de urina.

                      - Sd Hellp

                        - Eclampsia

Conduta : - Interromper se idade gestacional maior ou igual a 34 semanas.

                  -  Antihipertensivos na urgência (PAS maior ou igual a 160 e PAD maior

                      ou igual a 110mmhg). – Hidralazina IV (1 opção).

                   - Sulfato de magnésio na iminência de eclampsia, na crise hipertensiva

                     de difícil controle e parto (por 24 a 48 horas)

                  - Antihipertensivos de manutenção somente em caso de muito

                    prematuros e estáveis. ( metildopa)

Iminência de eclampsia :

Disturbios cerebrais : Cefaleia frontooccipital, torpor e obbubilação

Distúrbio visuais : Turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose.

Eclâmpsia : Crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, em paciente com PE.

Diagnóstico : Critério de PE + crise convulsiva

Conduta : - Interromper

                  - Anti-hipertensivos de urgência ( PAS maior ou igual a 160 ou PAD

                     maior ou igual 110 mmHg. ( hidralazina IV)

                  - Sulfato de magnésio.

Sindrome de HELLP  ; Hemólise, ernzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia em pacientes com PE

Diagnóstico ; - Hemólise ( anemia microangiopática)

                       - Fragmentação eritrocitária (esquizocito)

                       - Bilirrubina maior ou igual a 1,2mg/dl

                      - LDH maior a 600UI/L

                      -AST : maior ou igual a 70

                      - Trombocitopenia : ,<100.000

Conduta : - Interromper

                  - Anti-hipertensivos de urgência ( PAS maior ou igual a 160 ou PAD

                     maior ou igual 110 mmHg. ( hidralazina IV)

                  - Sulfato de magnésio

Comentários : Sulfato de magnésio esquemas.

Pritchard : Ataque 4g IV lentamente, associado a 10g Im, manutenção : 5g IM a cada 4 horas.

Zuspan : Ataque 4g IV lentamente, manutenção : 2h/h IV até 24h após o parto em bomba de infusão.

Sibai : Ataque : 6g IV lentamente, manutenção ; de 2-3g por hora em bomba de infusão.

* Sinais de intoxicação pelo magnésio ( deve ser suspenso)

- Abolição dos reflexos patelares        - magnésio > 8mEq/L

- FR < 12irpm

- Parada cardiorespiratória   Antidoto : Gloconato de calcio 1g IV lento

Diabetes gestacional ;  Intolerância aos carboidratos, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.

Diagnóstico DMG entre 24 e 28 semanas

Glicemia de jejum maior ou igual a 92mg/dl

TOTG 75g  1 hora maior ou igual a 180

TOTG 75g  2 horas maior ou igual a 153

Complicações fetais

- Cardiacas (mais frequentes)

- Hopoglicemia materna

- Hipebilurrubinemia neonatal

- Macrossomia

- Hipoglicemia neonatal

-CIUR

- Prematuridade

- Abortamento

- Polidrâmia.

Tratamento :

Dieta : - Manter gliciemia de jejum <95mg/dl e pós prandial < 120mg/dl

             -Insulina : Quando glicemia de jejum >105mg/dl ou pós prandial maior

                                130mg/dl .

             - Hipoglicemiantes orais : Não estão liberados para uso na gestação

       Obs : Após o parto a dose de insulina deve ser diminuida para um terço da dose utilizada no final da gestação ou na mesma dose utilizada previamente a gestação. Em apcientes que não faziam uso, deve-se observar curva glicêmica capilar